核心结论：替尔泊肽是目前已上市的减重效果最强的药物，72 周平均减重 20.9%（约 24 kg），显著优于司美格鲁肽（13.7%）。但它不是魔法——停药后体重会反弹，需要长期使用或配合生活方式维持效果。
一、它是什么
替尔泊肽（Tirzepatide，商品名 Mounjaro 治糖尿病 / Zepbound 治肥胖）是礼来（Eli Lilly）开发的 GIP/GLP-1 双受体激动剂，每周皮下注射一次。
和只激活 GLP-1 一个靶点的司美格鲁肽（Wegovy/Ozempic）不同，替尔泊肽同时激活两个肠促胰素受体：
- GLP-1 受体：抑制食欲、延缓胃排空、促进胰岛素分泌
- GIP 受体：增强脂肪组织的能量消耗、改善胰岛素敏感性
双靶点的协同效应是它减重效果更强的主要原因。
Ravussin 等人 2025 年在 Cell Metabolism 发表的研究还发现：替尔泊肽不会触发"代谢适应"——即节食减重后常见的基础代谢率补偿性下降——同时还能增加脂肪氧化。这解释了为什么它的减重效果比单纯节食更持久。
二、能减多少
SURMOUNT 系列临床试验核心数据
| 试验 | 人群 | 时长 | 5 mg | 10 mg | 15 mg | 安慰剂 | 期刊 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| SURMOUNT-1 | 肥胖，无糖尿病（n=2539） | 72 周 | -15.0% | -19.5% | -20.9% | -3.1% | NEJM 2022 |
| SURMOUNT-1 三年随访 | 同上（肥胖+糖尿病前期亚组，n=1032） | 176 周 | -12.3% | -18.7% | -19.7% | -1.3% | NEJM 2025 |
| SURMOUNT-CN | 中国成人肥胖（n=210） | 52 周 | — | -13.6% | -17.5% | -1.1% | JAMA 2024 |
| SURMOUNT-5（头对头） | 肥胖，无糖尿病（n=751） | 72 周 | — | 替尔泊肽 -20.2% | 司美格鲁肽 -13.7% | NEJM 2025 | |
换算成实际体重：以 100 kg 的人为例，15 mg 剂量 72 周可以减掉约 21 kg（从 100 kg 降到 79 kg）。
达到不同减重目标的比例（SURMOUNT-5，72 周）
| 减重幅度 | 替尔泊肽 | 司美格鲁肽 |
|---|---|---|
| ≥10% | 81.6% | 60.5% |
| ≥15% | 64.6% | 40.1% |
| ≥20% | 48.4% | 27.3% |
| ≥25% | 31.6% | 16.1% |
| ≥30% | 19.7% | 6.9% |
三、和司美格鲁肽（Wegovy）比谁更好
头对头临床试验（SURMOUNT-5，NEJM 2025）
这是第一个也是迄今唯一的头对头随机对照试验，751 名肥胖但无糖尿病的成人：
- 替尔泊肽（最大耐受剂量 10-15 mg）：-20.2% 体重
- 司美格鲁肽（最大耐受剂量 1.7-2.4 mg）：-13.7% 体重
- 差值：替尔泊肽多减 6.5 个百分点（P<0.001）
- 腰围：替尔泊肽 -18.4 cm vs 司美格鲁肽 -13.0 cm（P<0.001）
真实世界数据（多项研究一致）
| 研究 | 来源 | 随访 | 替尔泊肽 | 司美格鲁肽 | 差值 |
|---|---|---|---|---|---|
| Rodriguez 2024 JAMA IM | 美国 EHR，n=18,386 | 12 月 | -15.3% | -8.3% | -7.0% |
| le Roux 2026 J Endocrinol Invest | 美国 EHR，n=2,396 | 6 月 | -11.2% | -8.8% | -2.3% |
注意：真实世界数据的减重幅度普遍低于临床试验，主要原因是用药依从性差（20-50% 的人在第一年内停药）和剂量爬坡不到位。
安全性差异不大
BMJ 2024 年发表的 76 项 RCT 网络 meta 分析（15 种 GLP-1 类药物，39,246 人）显示：因不良事件停药的风险两者接近——替尔泊肽 OR 2.30 vs 司美格鲁肽 OR 2.61（均相对安慰剂）。
四、中国人群数据
SURMOUNT-CN（JAMA 2024）是专门针对中国成人的随机对照试验（n=210），52 周结果：
- 10 mg：-13.6%（约减 11.5 kg）
- 15 mg：-17.5%（约减 15 kg）
- 安慰剂：-1.1%
中国人群的减重幅度略低于欧美人群（可能与基线 BMI 更低有关），但仍然非常显著。安全性与全球数据一致。
五、减的是脂肪还是肌肉
这是减重药最受关注的问题之一。
体成分数据
| 药物（试验） | 总减重 | 瘦体重减少 | 瘦体重占比 |
|---|---|---|---|
| 替尔泊肽 15mg（SURMOUNT-1） | -22.1 kg | -5.67 kg | 25.7% |
| 司美格鲁肽（STEP-1） | -15.3 kg | -6.92 kg | 45.2% |
| 利拉鲁肽 + 运动 | -3.4 kg | +0.5 kg（增加） | 逆转 |
关键发现（SURMOUNT-1 DXA 子研究，n=160，Diabetes Obes Metab 2025）：
- 替尔泊肽组总体重减少 21.3%，其中脂肪减少 33.9%、瘦体重减少 10.9%
- 约 75% 的减重来自脂肪、25% 来自瘦体重——这个比例在各年龄组（<50、50-65、65+）和不同减重幅度中保持一致
- 司美格鲁肽（STEP-1）的瘦体重流失比例更高：45.2%
- MRI 研究显示（SURPASS-3 子研究）：虽然肌肉体积有所减小，但肌肉内脂肪浸润同步减少（-0.44 pp），即肌肉质量实际在改善
"瘦体重"≠ 肌肉：瘦体重（FFM）包含器官、骨骼、体液和脂肪组织中的水分，体重下降时这些都会按比例减少，不全是肌肉损失。75:25 的脂肪:瘦体重比与减重手术后的比例相当，被认为是有利的。
如何最小化肌肉流失
综合 Obesity Reviews 2025 年的专题综述，有效策略包括：
- 抗阻训练（力量训练）：最有效的手段。利拉鲁肽 + 运动组的人在减重同时瘦体重反而增加了 0.5 kg
- 高蛋白饮食：每日蛋白质摄入 1.2-1.6 g/kg 体重，优于标准热量限制
- 有氧 + 抗阻结合：比单独有氧更好
- 注意事项：GLP-1 类药物导致的疲劳感（约为安慰剂的 2 倍）可能限制运动能力，建议从低强度开始逐步增加
在研组合疗法：bimagrumab（抗 ActRII 抗体）+ GLP-1 的动物实验显示可以在大幅减脂的同时增加瘦体重，人体试验进行中。
六、停药后会不会反弹
会。这是目前 GLP-1 类减重药最大的局限。
停药反弹数据
SURMOUNT-4 事后分析（JAMA 2025）：308 名受试者在 36 周减重后转为安慰剂，停药 52 周后：
| 反弹幅度 | 占比 |
|---|---|
| <25% 反弹 | 17.5% |
| 25-50% 反弹 | 25.0% |
| 50-75% 反弹 | 33.4% |
| ≥75% 反弹 | 24.0% |
| 超过原体重 | ~9% |
82.5% 的人反弹了 ≥25% 的减重成果，57.5% 反弹了 ≥50%。 反弹越多，心代谢指标（腰围、甘油三酯、HbA1c、空腹血糖）恢复越明显。血糖指标在停药 16 周内开始逆转。
唯一的预测因子：初始减重越少的人反弹越多（≥75% 反弹组初始仅减 18.3%，而 <25% 反弹组初始减了 23.6%）。
维持策略
SURMOUNT-MAINTAIN（Lancet / ECO 2026 初步数据，441 人）：
- 继续最大剂量：维持减重效果的可能性是停药组的 7 倍
- 降到 5 mg 维持剂量：仍是停药组的 4 倍
- 完整结果预计 2026 年中公布
实际建议：目前证据支持将替尔泊肽视为需要长期使用的慢性病治疗药物，而非短期减重疗程。如果不打算长期用药，应在用药期间建立良好的饮食和运动习惯，尽量减缓停药后的反弹速度。
七、不只是减重——额外健康获益
替尔泊肽的临床试验发现了多个超越减重本身的重要健康获益：
预防 2 型糖尿病（NEJM 2025）
SURMOUNT-1 三年随访（176 周），1032 名肥胖合并糖尿病前期的受试者：
- 替尔泊肽组：1.2% 发展为 2 型糖尿病（15 mg 组仅 0.4%，即 1 例）
- 安慰剂组：12.6% 发展为 2 型糖尿病
- 风险降低 94%（HR 0.06，P<0.001）
- 92% 的替尔泊肽组糖尿病前期患者持续逆转为正常血糖
- 停药 17 周后仍有保护效应（2.4% vs 13.7%，HR 0.12）
- 中介分析显示：约一半的预防效果来自减重，另一半是独立于体重的代谢改善
心力衰竭（SUMMIT 试验，NEJM 2024）
731 名射血分数保留型心衰（HFpEF）+ 肥胖患者：
- 心血管死亡或心衰恶化复合终点：替尔泊肽 9.9% vs 安慰剂 15.3%（HR 0.62，风险降低 38%）
- 心衰恶化单独终点：8.0% vs 14.2%（HR 0.54）
- 生活质量（KCCQ-CSS）：改善 19.5 分 vs 12.7 分
脂肪肝 / MASH（SYNERGY-NASH，NEJM 2024）
190 名经活检证实的 MASH（代谢功能障碍相关脂肪性肝炎）伴 F2-F3 纤维化患者：
| 剂量 | MASH 缓解率 | 纤维化改善率 |
|---|---|---|
| 安慰剂 | 10% | 30% |
| 5 mg | 44% | 55% |
| 10 mg | 56% | 51% |
| 15 mg | 62% | 51% |
这是目前所有 MASH 药物中缓解率最高的。
阻塞性睡眠呼吸暂停（SURMOUNT-OSA，NEJM 2024）
两项平行的 3 期试验（未用 PAP n=234 + 已用 PAP n=235）：
- AHI 降低 -20.0 到 -23.8 次/小时（总降幅达 62.8%）
- 42-50% 的患者达到疾病缓解标准（AHI <5 或 AHI 5-14 + ESS ≤10）
- 同时减重 17.7-19.6%，hsCRP 降低 40-48%
- 收缩压下降 7.6-9.5 mmHg
八、副作用和安全性
常见不良反应
几乎所有不良反应都集中在胃肠道，且主要发生在剂量爬坡阶段（前 20 周）：
| 反应 | 替尔泊肽 | 安慰剂 |
|---|---|---|
| 恶心 | 24-33% | 6-9% |
| 腹泻 | 18-23% | 7-10% |
| 呕吐 | 9-13% | 2-3% |
| 便秘 | 11-17% | 5-6% |
严重程度大多为轻到中度，随着用药时间延长会逐渐缓解。
三年长期安全性（SURMOUNT-1）
176 周随访未发现新的安全信号。但以下信号需要关注：
- 胰腺炎 / 胆囊疾病：真实世界数据未发现明显增加的风险
- 甲状腺问题：动物实验中 GLP-1 类药物有甲状腺 C 细胞肿瘤风险，人体长期数据尚不充分
- 眼部疾病：存在不确定信号，需继续观察
- 大型心血管结局试验 SURMOUNT-MMO（15,000+ 人）正在进行中，预计 2027 年 10 月出结果
真实世界停药率
Thomsen 2025 综述指出：20-50% 的真实世界用户在第一年内停药，远高于临床试验中的停药率。主要原因是胃肠道副作用、费用和供应短缺。
九、实用信息
剂量阶梯
从低剂量开始逐步爬坡，减少胃肠道副作用：
- 起始：2.5 mg / 周 × 4 周
- → 5 mg / 周 × 4 周
- → 7.5 mg / 周 × 4 周
- → 10 mg / 周 × 4 周
- → 12.5 mg / 周 × 4 周
- → 15 mg / 周（最大剂量）
每次加量间隔至少 4 周，如果胃肠道反应严重可延长间隔或维持在当前剂量。
注射方式
预填充注射笔，每周一次皮下注射（腹部、大腿或上臂），可自行在家操作。
上市信息
| 商品名 | 适应症 | FDA 批准 |
|---|---|---|
| Mounjaro | 2 型糖尿病 | 2022 年 5 月 |
| Zepbound | 肥胖 / 超重减重 | 2023 年 11 月 |
适用标准：BMI ≥ 30，或 BMI ≥ 27 且有至少一种体重相关合并症（高血压、高血脂、2 型糖尿病、睡眠呼吸暂停等）。
费用
美国市场价约 $1,000-1,060 / 月（无保险），有保险覆盖的话共付额差异很大。中国尚未正式上市用于减重适应症。
十、未来展望
GLP-1 类药物正在快速迭代：
| 在研药物 | 机制 | 减重幅度 | 状态 |
|---|---|---|---|
| Retatrutide | GIP/GLP-1/Glucagon 三靶点 | 48 周 -22.1%（非糖尿病） | Phase 3 |
| CagriSema | Semaglutide + Cagrilintide | 网络 meta 分析中排名第一 | Phase 3 |
| Orforglipron | 口服 GLP-1 小分子 | BMI 降低 -2.06 | Phase 3 |
| Semaglutide + 肌肉保护剂 | GLP-1 + 抗肌肉萎缩抗体 | 动物：大幅减脂 + 增肌 | 早期临床 |
关键的未解问题：
- 长期（>5 年）安全性数据缺乏
- 心血管硬终点结局（SURMOUNT-MMO 试验，2027 年出结果）
- 停药后体重管理的最优策略
- 对青少年和老年人群的长期影响
参考文献
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